Toestemmingsformulier leerling onder 12 jaar
Deelnemer
Voer uw gegevens in en druk op de indienen knop.
Persoonsnummer deelnemer
Toestemming vertegenwoordiger
Ik heb de informatiebrief voor de ouders verzorgers gelezen. Ook kon ik vragen stellen. Mijn vragen zijn voldoende beantwoord. Ik had genoeg tijd om te beslissen of ik wil dat mijn kind meedoet.
Ik weet dat meedoen vrijwillig is. Ook weet ik dat ik op ieder moment kan beslissen dat mijn kind toch niet meedoet. Daarvoor hoef ik geen reden te geven.
Ik geef toestemming voor het verzamelen en gebruiken van de gegevens/keel-neus-wat/speeksel van mijn kind voor de beantwoording van de onderzoeksvraag in dit onderzoek.
Ik weet dat voor de controle van het onderzoek sommige mensen toegang tot al de gegevens van mijn kind kunnen krijgen. Die mensen staan vermeld in de bijlage bij deze informatiebrief. Ik geef toestemming voor die inzage door deze personen.
Ik geef toestemming voor het doorsturen van de gegevens van mijn kind in het kader van dit onderzoek. Gegevens moeten gecodeerd worden overgedragen en zonder naam en andere persoonlijke gegevens die deze mijn kind direct kunnen identificeren.
Ik geef toestemming om mijn telefoonnummer en mijn emailadres en die van mijn kind op te slaan en te gebruiken voor de communicatie van de keel-neus-wat testuitslag.
Ik geef toestemming om de gegevens van mijn kind 15 jaar te bewaren en te gebruiken voor toekomstig onderzoek op het gebied van coronavirus transmissies.
Toestemming vertegenwoordiger 2
Voornaam vertegenwoordiger
Tussenvoegsel vertegenwoordiger
Achternaam vertegenwoordiger
Geslacht vertegenwoordiger
Man
Vrouw
Onbekend
Email vertegenwoordiger
Telefoonnummer vertegenwoordiger
Ik heb bovenstaande punten gelezen en ga akkoord.
Ik geef toestemming om mijn kind na dit onderzoek opnieuw te benaderen voor een vervolgonderzoek.
Ik geef toestemming om het lichaamsmateriaal van mijn kind na dit onderzoek te bewaren en om dit later nog voor ander en/of meer onderzoek te gebruiken
Indienen