Deelname Test studie
Deelnemer
Voer uw gegevens in en druk op de indienen knop.
Voornaam Deelnemer
Tussenvoegsel Deelnemer
Achternaam Deelnemer
Geslacht Deelnemer
Man
Vrouw
Onbekend
Geboortedatum Deelnemer
Email adres Deelnemer
Telefoonnummer Deelnemer
School Deelnemer
Albertingk Thijm College - Hilversum
Broeck Land College - Breukelen
Coornhert Lyceum - Haarlem
De Baanbreker - IJsselstein
Dieze College - Den Bosch
Globe College - Utrecht
Hyperion Lyceum - Amsterdam
Ichtus College - Veenendaal
ORS Lek en Linge - Culemborg
ORS Lek en Linge - Culemborg
Rotterdams Vakcollege de Hef - Rotterdam
Udens College - Uden
Ik heb de informatiebrief gelezen. Ook kon ik vragen stellen. Mijn vragen zijn voldoende beantwoord. Ik had genoeg tijd om te beslissen of ik meedoe.
Ik weet dat meedoen vrijwillig is. Ook weet ik dat ik op ieder moment kan beslissen om toch niet mee te doen of te stoppen met het onderzoek. Daarvoor hoef ik geen reden te geven.
Ik geef toestemming voor het verzamelen en gebruiken van mijn gegevens/keel-neus-wat/speeksel voor de beantwoording van de onderzoeksvraag in dit onderzoek.
Ik weet dat voor de controle van het onderzoek sommige mensen toegang tot al mijn gegevens kunnen krijgen. Die mensen staan vermeld in deze informatiebrief. Ik geef toestemming voor die inzage door deze personen.
Ik geef toestemming dat mijn telefoonnummer en emailadres worden opgeslagen en gebruikt om de uitslagen van de keel-neus-wat te communiceren.
Ik geef toestemming voor het doorsturen van mijn gegevens in het kader van dit onderzoek. Gegevens moeten gecodeerd worden overgedragen en zonder naam en andere persoonlijke gegevens die mij direct kunnen identificeren.
Ik geef toestemming om mijn gegevens 15 jaar te bewaren en te gebruiken voor toekomstig onderzoek op het gebied van coronavirus transmissies.
Ik heb bovenstaande punten gelezen en ga akkoord.
Ik geef toestemming om mij later te vragen voor een vervolgonderzoek.
Ik geef toestemming om mijn lichaamsmateriaal na dit onderzoek te bewaren en om dit later voor ander en/of meer onderzoek te doen.
Vertegenwoordiger
Voornaam Vertegenwoordiger
Tussenvoegsel Vertegenwoordiger
Achternaam Vertegenwoordiger
Geslacht Deelnemer
Man
Vrouw
Onbekend
Email adres Vertegenwoordiger
Telefoonnummer Vertegenwoordiger
Ik heb bovenstaande punten gelezen en ga akkoord.
Ik geef toestemming om mijn kind na dit onderzoek opnieuw te benaderen voor een vervolgonderzoek.
Ik geef toestemming om het lichaamsmateriaal van mijn kind na dit onderzoek te bewaren en om dit later nog voor ander en/of meer onderzoek te gebruiken, zoals in de informatiebrief staat.
Vertegenwoordiger 2
Voornaam Vertegenwoordiger
Tussenvoegsel Vertegenwoordiger
Achternaam Vertegenwoordiger
Geslacht Deelnemer
Man
Vrouw
Onbekend
Email adres Vertegenwoordiger
Telefoonnummer Vertegenwoordiger
Ik heb bovenstaande punten gelezen en ga akkoord.
Ik geef toestemming om mijn kind na dit onderzoek opnieuw te benaderen voor een vervolgonderzoek.
Ik geef toestemming om het lichaamsmateriaal van mijn kind na dit onderzoek te bewaren en om dit later nog voor ander en/of meer onderzoek te gebruiken, zoals in de informatiebrief staat.
Indienen